抗癌藥為何天價(jià)?醫(yī)保目錄外的抗癌藥如何實(shí)現(xiàn)降價(jià)?在抗癌藥“零關(guān)稅”、取消藥品加成、加速仿制藥“一致性評(píng)價(jià)”等改革措施之后，不論專利藥還是仿制藥，如何降低抗癌藥的高價(jià)、提高藥品的可及性，成為關(guān)注的焦點(diǎn)。

7月8日，國(guó)家醫(yī)保局表示，隨著抗癌藥新規(guī)逐步落地，各有關(guān)部門正積極落實(shí)抗癌藥降稅的后續(xù)措施，督促推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)。國(guó)家醫(yī)保局將開展準(zhǔn)入談判，與企業(yè)協(xié)商確定合理的價(jià)格后納入目錄范圍，有效平衡患者臨床需求、企業(yè)合理利潤(rùn)和基金承受能力。

“癌癥藥物的高價(jià)在美國(guó)也是很復(fù)雜的問題。我們?nèi)ツ昱鷾?zhǔn)了一些包括免疫藥物在內(nèi)的新型腫瘤治療方案和藥品上市，這是戰(zhàn)勝癌癥非常重要的方面。”7月6日，美國(guó)食品藥品管理局(FDA)腫瘤學(xué)卓越中心(OCE)主任Richard Pazdur在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，同時(shí)，與中國(guó)一樣，仿制藥在美國(guó)占據(jù)了很大的市場(chǎng)份額，“可以為患者提供許多低成本的藥物選擇，但FDA在審批仿制藥進(jìn)入美國(guó)時(shí)非常謹(jǐn)慎，包括審查生產(chǎn)企業(yè)、試驗(yàn)數(shù)據(jù)、效用一致性等等。從個(gè)人角度來(lái)說(shuō)，我自己也吃仿制藥，對(duì)于批準(zhǔn)合法、合規(guī)的仿制藥上市沒有任何問題。”

新藥為何“天價(jià)”

根據(jù)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)給出的官方定義，專利藥即在全球最先提出申請(qǐng)并獲得專利保護(hù)的藥品，一般有20年的保護(hù)期;原研藥即過(guò)了專利期、由原生產(chǎn)商生產(chǎn)的藥品;仿制藥即專利藥過(guò)了保護(hù)期，其他企業(yè)均可仿制的藥品。

原研藥需經(jīng)過(guò)對(duì)成千上萬(wàn)種化合物層層篩選和嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)才得以獲準(zhǔn)上市。平均需要花費(fèi)10~15年左右的研發(fā)時(shí)間，投入數(shù)十億美元，研發(fā)成本高昂造成藥品價(jià)格昂貴。

“格列衛(wèi)確實(shí)是第一個(gè)真正意義上的癌癥靶向藥，是治療慢性粒細(xì)胞白血病患者的一線用藥，能使慢?；颊叩?0年生存率達(dá)85%-90%，延長(zhǎng)患者的生命周期。”長(zhǎng)海醫(yī)院血液內(nèi)科主任楊建民在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)表示，此前這類白血病患者主要靠化療和干細(xì)胞移植治療。

但格列衛(wèi)一開始進(jìn)中國(guó)時(shí)的價(jià)格高達(dá)23500元/盒，即患者一個(gè)月的用量，“確實(shí)大多數(shù)患者用不起，廠家的銷量也一直上不去。”這也是后來(lái)諾華開始做“買三贈(zèng)九”(一年用量)等慈善項(xiàng)目的原因。

由于藥品專利給了新藥壟斷市場(chǎng)的機(jī)會(huì)，藥企才更有動(dòng)力進(jìn)一步研發(fā)或收購(gòu)新藥。

“比如CAR-T產(chǎn)品Kymriah，一開始是在我們學(xué)校實(shí)驗(yàn)室做出來(lái)的，但當(dāng)時(shí)項(xiàng)目沒有錢難以為繼，后來(lái)被諾華買下來(lái)，投入了大量資金接著做臨床試驗(yàn)，才得以上市。”賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理及實(shí)驗(yàn)醫(yī)藥系研究副教授張洪濤在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)表示，一般藥物在化合物階段就開始申請(qǐng)專利，“真正做完臨床試驗(yàn)到藥品上市可能專利期已經(jīng)過(guò)去一大半，要想在最后幾年把錢賺回來(lái)，藥企往往會(huì)將藥價(jià)定得很高。”

諾華將Kymriah在美國(guó)的價(jià)格定為47.5萬(wàn)美元/次療程。

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者梳理2017年各大跨國(guó)藥企財(cái)報(bào)，研發(fā)投入排名前三為羅氏104億瑞士法郎(+5%)、強(qiáng)生105.54億美元(+16%)、默沙東99.82億美元(-1.4%);分別對(duì)應(yīng)其營(yíng)收為533億瑞士法郎、765億美元和401.22億美元，占比約為19.5%、13.7%和24.8%。

高投入源于巨大市場(chǎng)的利益誘惑。

2014-2015年，新一代丙肝直接抗病毒藥物(DAA)的上市，快速拉動(dòng)了全球丙肝藥物市場(chǎng)的大幅提升，吉利德、艾伯維、BMS、強(qiáng)生和默沙東的丙肝藥品銷售在這期間都實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)步擴(kuò)張。

原因之一是高昂的單價(jià)。索磷布韋Sovaldi在美國(guó)的上市價(jià)格高達(dá)84000美元/療程(12周)，每片藥折合1000美元，德國(guó)66000美元/療程，英國(guó)57000美元/療程。

另一個(gè)研發(fā)投入的典型是阿爾茨海默病，自2003年美金剛獲批上市，過(guò)去十五年，真正意義上的新藥至今沒有再出現(xiàn)，研發(fā)失敗率幾乎百分百，是巨頭們臨床試驗(yàn)折戟的大型戰(zhàn)場(chǎng)，但藥企依舊以每年數(shù)十億美元的投入前赴后繼。

作為阿爾茨海默研發(fā)“帶頭大哥”的禮來(lái)，1988年之后，“到目前投入已經(jīng)接近40億美元，但最終真正能夠上市的突破性產(chǎn)品，我們估計(jì)還要花至少10億-20億美元。”禮來(lái)中國(guó)中樞神經(jīng)治療領(lǐng)域醫(yī)學(xué)總監(jiān)吳勝虎對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，2016年在禮來(lái)宣布Solanezumab III期臨床失敗之前，華爾街的分析師們對(duì)這個(gè)寄予厚望的藥物給出了一年至少十億甚至上百億美元銷售額的預(yù)期，“如果產(chǎn)品成功上市，一年銷售額至少10億美元。”

多措施降低藥價(jià)

但同為新藥，在中國(guó)上市的價(jià)格往往高于周邊國(guó)家和地區(qū)。如乳腺癌用藥赫賽汀，內(nèi)地與香港價(jià)差曾超過(guò)1萬(wàn)元。

2017年6月19日， CFDA宣布加入國(guó)際人用藥品注冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)(ICH)，被認(rèn)為是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌的標(biāo)志性事件。

新藥審批是一個(gè)復(fù)雜又嚴(yán)肅的過(guò)程，由于各國(guó)制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則不同，藥企在不同的國(guó)家或地區(qū)進(jìn)行新藥申報(bào)的試驗(yàn)流程和時(shí)間各異，因此需要花費(fèi)重復(fù)的資源和成本。由于采用不同的審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，新藥進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)需要再次申請(qǐng)臨床三期實(shí)驗(yàn)，導(dǎo)致成本增加，也部分轉(zhuǎn)嫁到了患者頭上，加入ICH意味著未來(lái)數(shù)據(jù)可互通互認(rèn)，減少這一部分的成本，從而降低藥價(jià)。

ICH在1990年由美國(guó)、歐共體和日本三方藥品監(jiān)管部門和行業(yè)協(xié)會(huì)共同發(fā)起成立，最終于2015年12月轉(zhuǎn)變成為在瑞士民法下注冊(cè)的技術(shù)性非政府國(guó)際組織。其基本宗旨是在藥品注冊(cè)技術(shù)領(lǐng)域協(xié)調(diào)和建立關(guān)于藥品安全、有效和質(zhì)量的國(guó)際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)藥品上市的基礎(chǔ)，從而減少藥品研發(fā)和上市成本。

不過(guò)，真正與ICH接軌、把這部分成本降下來(lái)還需要過(guò)渡期。

除了在審批標(biāo)準(zhǔn)上與國(guó)際接軌，在藥品稅收、流通等多個(gè)環(huán)節(jié)，也相繼采取了系列措施，如部分進(jìn)口藥品零關(guān)稅、藥品“零加成”以及藥品采購(gòu)“兩票制”等。

2017年，由政府出面談判，將36種藥品納入國(guó)家醫(yī)保目錄，與2016年平均零售價(jià)相比，談判藥品的平均降幅達(dá)到44%，最高的達(dá)到70%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格，包含15個(gè)腫瘤藥，覆蓋了肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌種。

美國(guó)杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士、抗癌新藥研究員李治中表示，“國(guó)家的談判話語(yǔ)權(quán)來(lái)源于中國(guó)本土現(xiàn)代生物制藥企業(yè)的崛起。如果你不大幅降價(jià)，我就采購(gòu)和推廣其它本土公司的藥物。”

7月8日，國(guó)家醫(yī)保局表示，對(duì)于目錄內(nèi)的抗癌藥，下一步將開展專項(xiàng)招標(biāo)采購(gòu)，在充分考慮降稅影響的基礎(chǔ)上，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)價(jià)格下降。

醫(yī)保目錄外的抗癌藥如何實(shí)現(xiàn)降價(jià)?國(guó)家醫(yī)保局將開展準(zhǔn)入談判，與企業(yè)協(xié)商確定合理的價(jià)格后納入目錄范圍，有效平衡患者臨床需求、企業(yè)合理利潤(rùn)和基金承受能力。

提高競(jìng)爭(zhēng)力

廣闊的腫瘤市場(chǎng)等著藥品專利到期降價(jià)，或是讓藥企賺夠了錢主動(dòng)讓利顯然不現(xiàn)實(shí)，李治中認(rèn)為，“你不能要求一個(gè)藥企有特別強(qiáng)的道德感來(lái)達(dá)到降價(jià)的目的。除了降低新藥的流通成本、國(guó)家出面進(jìn)行醫(yī)保談判，培養(yǎng)有競(jìng)爭(zhēng)力的本土企業(yè)也是關(guān)鍵。”

在加速扶持創(chuàng)新藥的研發(fā)和投資情況下，提高仿制藥的質(zhì)量也是路徑之一。

中國(guó)是仿制藥大國(guó)。根據(jù)CFDA發(fā)布的《2017年度食品藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)》和《2017年度藥品審評(píng)報(bào)告》，截至2017年11月底，全國(guó)共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4376家，這其中九成以上是仿制藥企業(yè)。2017年藥審中心完成新藥臨床試驗(yàn)(IND)申請(qǐng)審評(píng)908件，完成新藥上市申請(qǐng)(NDA)審評(píng)294件，完成仿制藥上市申請(qǐng)(ANDA)審評(píng)4152件。

仿制藥僅復(fù)制原研藥的主要分子結(jié)構(gòu)，省時(shí)省資省力，研發(fā)成本低，其上市往往伴隨著原研藥價(jià)格大幅下降。

上述格列衛(wèi)在2013年專利到期，2017年被列入醫(yī)保目錄，仿制藥也相繼上市。根據(jù)2018年北京地區(qū)的中標(biāo)價(jià)格，相同規(guī)格下，格列衛(wèi)為10800元/盒，正大天晴仿制藥為872.19元/盒，江蘇豪森為1159.98元/盒。

目前國(guó)內(nèi)仿制格列衛(wèi)的廠家中，江蘇豪森已經(jīng)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，正大天晴藥業(yè)回復(fù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)表示，其甲磺酸伊馬替尼膠囊(格尼可)的一致性評(píng)價(jià)已完成相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)，正在申報(bào)中(技術(shù)審評(píng)中)。正大天晴目前的生產(chǎn)線，設(shè)計(jì)產(chǎn)能是年產(chǎn)1億粒，可以滿足5萬(wàn)以上患者一年的用藥需求。截至2018年5月，格尼可市場(chǎng)占有率為9.6%，銷售數(shù)量份額為31.3%。2017年銷售額為2億元。

也有一部分中國(guó)藥企資本出海選擇嫁接印度的仿制藥企業(yè)，張洪濤表示，“一方面印度仿制藥要合法進(jìn)入中國(guó)流程比較復(fù)雜，任何印度藥企要進(jìn)入，都會(huì)有時(shí)間、資金方面的壁壘;另一方面本土企業(yè)有這方面的優(yōu)勢(shì)。”

2017年9月，復(fù)星醫(yī)藥出資近11億美元收購(gòu)印度藥企Gland Pharma約74%的股權(quán)，成為當(dāng)時(shí)中國(guó)制藥企業(yè)交易金額最大的海外并購(gòu)案。Gland Pharma目前主要通過(guò)共同開發(fā)、引進(jìn)許可，為全球各大型制藥公司提供注射劑仿制藥品的生產(chǎn)制造服務(wù)等。

目前復(fù)星還未有Gland的產(chǎn)品引入國(guó)內(nèi)，陳啟宇此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)稱，“印度有兩大優(yōu)勢(shì)，一是印度制藥企業(yè)在全球化接軌的能力上有語(yǔ)言和體系優(yōu)勢(shì)，多年來(lái)已有大批印度企業(yè)切入到美國(guó)、歐洲等全球市場(chǎng)，遙遙領(lǐng)先于中國(guó)企業(yè);另一方面，印度市場(chǎng)在藥物研發(fā)、臨床試驗(yàn)和制造環(huán)節(jié)上有符合全球標(biāo)準(zhǔn)的成本優(yōu)勢(shì)。”