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工傷死亡賠償金協議書范本怎么寫?

2024-11-01 07:48:44 來源:互聯網轉載或整理

在工作中我有可能會遇到工傷導致勞動者死亡的情況發生,這個時候已死亡的勞動者需要做工傷傷亡鑒定,只有在鑒定之后才能進行工傷死亡賠償,下面小編就帶著大家一起看看工傷死亡賠償金協議書范本怎么寫。

甲方:××××有限公司(用工企業名稱)

法定代表人:

委托代理人:

乙方:×××,系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:

甲方單λ職工×××,因工作原因于××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。×××于×××× 年××月××日生,供養親屬情況:

父親:姓名年齡出生日期職業 家庭住址

母親:姓名年齡出生日期職業 家庭住址

妻子:姓名年齡出生日期職業 家庭住址

子女:姓名年齡出生日期職業 家庭住址

子女:姓名年齡出生日期職業 家庭住址

為妥善處理×××死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自愿達成如下協議:

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。

六、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

甲方:(蓋印)

委托代理人:

乙方:

××××年××月××日

本文標簽: 死亡賠償協議書范本

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